Principe

En cas d’accident de service ou de trajet, le fonctionnaire titulaire ou stagiaire doit adresser sous 15 jours à la DRH une déclaration complète accompagnée d’un certificat médical décrivant les lésions et l’éventuelle incapacité de travail. Tout arrêt de travail doit être transmis dans les 48 h suivant son établissement.

Procédure

Vous devez télécharger le formulaire via Ma Box RH. Après impression, vous enverrez le formulaire par voie postale avec les pièces justificatives si besoin. Vous trouverez l'adresse ci-dessous :

Région des Pays de la Loire - DRH -
1, rue de la Loire - 44966 NANTES Cedex 9

Faire ma démarche

Télécharger le formulaire de déclaration d'accident de travail Format : PDF - Poids : 373 Ko Ouverture nouvelle fenêtre

Pièces justificatives

• Un certificat médical (modèle cerfa 11 138) indiquant la nature et le siège des lésions résultant de
• L’accident ainsi que, s’il y a lieu, la durée de l’incapacité de travail en découlant.
• Si l’accident entraine un arrêt de travail, transmettre l’arrêt de travail dans les 48h suivant son établissement.

Pour un accident de trajet, joindre à ce rapport :

• Certificat médical initial, avec constatation des blessures, signé par un médecin (document obligatoire)
• Un plan officiel détaillé indiquant le tracé du trajet habituel domicile / travail et le lieu de l’accident (document obligatoire)
• Copie du constat amiable éventuel
• Constat de police ou de gendarmerie (si existant)
• Attestation de transport en ambulance, dépannage (précisant dates et heures)
• Ordre de mission ou justificatif si déplacement lié à une mission
• Témoignages avant et après si pas de constat établi.
• Photographie du lieu de l’accident si par exemple défaut d’entretien de voirie, …..