Principe

Le fonctionnaire titulaire ou stagiaire estimant que son état de santé est lié à son activité professionnelle doit transmettre à la DRH une déclaration précisant les circonstances de la maladie ainsi qu’un certificat médical indiquant sa nature, sa date de première constatation et, le cas échéant, la durée de l’arrêt. Tout arrêt de travail doit être transmis sous 48 h.

Procédure

Vous devez télécharger le formulaire via Ma Box RH. Après impression, vous enverrez le formulaire par voie postale avec les pièces justificatives si besoin. Vous trouverez l'adresse ci-dessous :

Région des Pays de la Loire - DRH -
1, rue de la Loire - 44966 NANTES Cedex 9

Faire ma démarche

Télécharger le formulaire de demande de reconnaissance d'une maladie professionnelle Format : PDF - Poids : 437 Ko Ouverture nouvelle fenêtre

Pièces justificatives

• Un certificat médical initial (cerfa n°11138*04) mentionnant une date de 1ère constatation de la maladie professionnelle, le nom de la pathologie et une date de soins et/ou d’arrêt de travail en cours
• Témoignages éventuels
• Fiche de poste
• Pli confidentiel – secret médical : à l’exception de la présente déclaration et du certificat médical, tous les documents joints comportant des informations à caractère médical doivent être transmis sous enveloppe cachetée indiquant clairement « pli confidentiel – secret médical »
• Examens médicaux requis par le tableau correspondant à la maladie inscrit au code de la sécurité sociale
• Etat détaillé des différents emplois occupés, permettant d’apprécier les conditions et la durée d’exposition à un risque professionnel, notamment les emplois antérieurs pouvant être à l’origine de la maladie et le descriptif de poste actuel (à compléter en collaboration et signatures de l’agent et du supérieur hiérarchique), (exemplaire en annexe 2),
• Les dates d’accident de service antérieurs ou de constatation des maladies professionnelles reconnues ayant entrainé une incapacité permanente partielle et leur taux d’IPP correspondant. A ce titre, vous voudrez bien compléter et signer l’attestation sur l’honneur (exemplaire en annexe 1),
• Autres documents médicaux